mySafety - Registration

Анкета клиента, пользующегося услугой НА'СВЯЗИ-"Детский"

Данные о ребенке
Фамилия*: Имя*: Отчество*:
Пол: Дата рождения: ?
Прикрепить фото: ?
Особенности:
Медицинские данные
Группа крови и резус фактор: Аллергия: ?
Хронические заболевания: ?
Лекарственные препараты: ?
Мама
Имя: Отчество:
Телефоны
Мобильный: +375 код: номер:
Рабочий: +375 код: номер:
Дополнительно: +375 код: номер:
Папа
Имя: Отчество:
Телефоны
Мобильный: +375 код: номер:
Рабочий: +375 код: номер:
Дополнительно: +375 код: номер:
Родственники
Имя: Отчество:
Телефоны
Мобильный: +375 код: номер:
Рабочий: +375 код: номер:
Дополнительно: +375 код: номер:
Родственники
Имя: Отчество:
Телефоны
Мобильный: +375 код: номер:
Рабочий: +375 код: номер:
Дополнительно: +375 код: номер:
Друзья
Имя: Отчество:
Телефоны
Мобильный: +375 код: номер:
Рабочий: +375 код: номер:
Дополнительно: +375 код: номер:
Друзья
Имя: Отчество:
Телефоны
Мобильный: +375 код: номер:
Рабочий: +375 код: номер:
Дополнительно: +375 код: номер:
Введите номера
Номер браслета*:
Номер брелока*: